Formularz Zgłoszeniowy

Studia Magisterskie - Zdrowie Publiczne

Tryb studiów *
Deklarowany język obcy *
Semestr Studiów *
Nazwisko *
Pierwsze imię *
Drugie imię *
Nazwisko panieńskie
Imię ojca *
Imię matki *
Data urodzenia *
Miejsce urodzenia *
Obywatelstwo *
PESEL *
* w przypadku braku numeru PESEL rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
Seria i nr dowodu osobistego
Ulica *
Nr domu *
Nr lokalu
Miejscowość *
Kod pocztowy *
Województwo *
Miejsce zamieszkania *
Telefon 1 *
Telefon 2
Płeć *
Adres e-mail *
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Rok ukończenia studiów licencjackich *
Rok wydania dyplomu *
Nazwa uczelni *
Miejscowość *
Nazwa zakładu pracy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Zajmowane stanowisko
Telefon
Stosunek do służby wojskowej
Seria i nr książeczki wojskowej
Przydział do WKU
Informacja o podstawowym źródle utrzymania
Stopień
Rodzaj
System Płatności *

Klauzula informacyjna dla uczestników zajęć online prowadzonych przez MS Teams / Classroom oraz zgoda na nagrywanie i późniejsze odtwarzanie
Uprzejmie informujemy, że zajęcia online są utrwalane w celu umożliwienia ich późniejszego odtworzenia przez uczestników, a także osoby, które nie mogły wziąć udziału w zajęciach w dniu jego przeprowadzenia. W związku z tym prosimy Pana/Panią o zgodę na utrwalenie Pani/Pana danych osobowych, w tym wizerunku oraz późniejsze wewnętrzne udostępnienie pracownikom i współpracownikom. Zgoda jest dobrowolna, tzn. jeżeli nie zgadza się Pani/Pan na przetwarzanie we wskazanym celu, proszę podczas zajęć nie włączać kamery. Włączenie kamery podczas
zajęć, będzie oznaczało świadome działanie, poprzez które Pani/Pan zgadza się na przetwarzanie Pani/Pana danych utrwalonych podczas nagrania do wewnętrznych celów uczelni. Poniższa zgoda stanowi potwierdzenie zrozumienia powyższych zasad i udokumentowania Pana/Pani oświadczenia woli.

Zgadzam się na przetwarzanie przez Europejską Uczelnię Społeczno-Techniczną, ul. Wodna 13/21, 26-600 Radom (administrator), moich danych osobowych, w tym wizerunku, utrwalonych podczas zajęć online organizowanych przez administratora. Zgoda obejmuje nieograniczone w czasie, nieograniczone co do terytorium oraz nieodpłatne, wielokrotne rozpowszechnianie przez administratora wizerunku zawartego w filmie w interesie administratora.

Pole wymagane *
Klauzula informacyjna (Kliknij, aby przeczytać)
  1. Administratorem danych osobowych jest Europejska Uczelnia Społeczno-Techniczna, adres: ul. Wodna 13/21, 26-600 Radom, NIP: 9482483006,
    REGON: 141091453, tel. 799350940, e-mail: dziekanat@eust.pl.
  2. Wyznaczyliśmy Inspektora Ochrony Danych (zwanego dalej: IOD), z którym można się skontaktować w sprawach ochrony swoich danych
    osobowych: e-mail: iodo@eust.pl.
  3. Pani/a dane osobowe będą przetwarzanie w związku z udziałem w zajęciach. Podstawą przetwarzania Pani/a danych będzie zawarta z
    Panią/em umowa oraz wynikające z niej obowiązki służbowe, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. b RODO. Pani/a wizerunek będzie przetwarzany na
    podstawie Pani/a zgody wyrażonej poprzez świadome działanie, jakim jest włączenie kamery i udostępnienie uczestnikom spotkania swojego
    wizerunku.
  4. Administrator informuje także, że spotkania będą nagrywane, a nagranie przechowywane do celów dowodowych na podstawie prawnie
    uzasadnionego interesu administratora, jakim jest obrona przed roszczeniami. (podstawa z art. 6 ust. 1 lit. f RODO)
  5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez czas trwania umowy oraz przez okres, w którym mogą ujawnić się roszczenia związane
    z tą umową, czyli przez 4 lata od końca roku, w którym wygasła umowa, w tym 3 lata to najdłuższy możliwy okres przedawnienia roszczeń,
    dodatkowy rok jest na wypadek roszczeń zgłoszonych w ostatniej chwili i problemów z doręczeniem, a liczenie od końca roku służy określeniu
    jednej daty usunięcia danych dla umów kończących się w danym roku.
  6. Zgodę można wycofać w dowolnym momencie kontaktując się z administratorem z wykorzystaniem podanych na wstępie danych. Działanie
    nie wpływa na przetwarzanie realizowane przed wycofaniem zgody w tym na treść już utrwalonego nagrania i odnosi skutek jedynie w
    przypadku ewentualnego dalszego udostępniania nagrania.
  7. Pani/a dane mogą być udostępnione podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa, podmiotom przetwarzającym dane w
    imieniu ADO, tj. uczestniczącym w wykonaniu naszych czynności w ramach prowadzonej przez nas działalności lub działającym na nasze
    zlecenie: pracownikom, kancelarii prawnej, a także a także dostawcy systemu do szkoleń online (Microsoft Corporation, Google LLC).
  8. W związku z wykorzystaniem do szkoleń narzędzia MS Teams/ Classroom, Pani/a dane mogą być przekazywane przez dostawcę systemu,
    firmę Microsoft Corporation/ Google LLC do Stanów Zjednoczonych Ameryki [USA]. Ze względu na brak stwierdzenia wobec USA
    odpowiedniego poziomu ochrony dla przetwarzanych danych osobowych, administrator oparł to przekazanie na standardowych klauzulach
    umownych zatwierdzonych przez Komisję UE. Ich treść dostępna jest pod adresem: https://www.microsoft.com/en-us/licensing/product-
    licensing/products lub https://opensource.google/documentation/reference/thirdparty/licenses
  9. Posiada Pan/i prawo żądania dostępu do swoich danych osobowych, a także ich sprostowania (poprawiania). Przysługuje Pani/u także prawo
    do żądania usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także sprzeciwu na przetwarzanie, przy czym przysługuje ono jedynie w sytuacji, jeżeli dalsze przetwarzanie nie jest niezbędne do wywiązania się przez Administratora z obowiązku prawnego i nie występują inne nadrzędne prawne podstawy przetwarzania.
  10. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi na realizowane przez Administratora przetwarzanie do Prezesa UODO (uodo.gov.pl).
  11. Podanie danych jest dobrowolne, jednak niezbędne do udziału w zajęciach. Udostępnienie wizerunku jest dobrowolne i nie wpływa na
    możliwość udziału w spotkaniu online.
Pole wymagane *
Pole wymagane *

Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych w postaci imienia, nazwiska oraz wizerunku na czas nieokreślony, w tym na nieodpłatne rozpowszechnianie ww. danych osobowych, w tym wizerunku w celach promocyjnych, marketingowych, reklamowych i informacyjnych związanych z działalnością prowadzoną przez Europejską Uczelnią Społeczno-Techniczną i podmiotów współpracujących poprzez zamieszczenie
- na stronie internetowej,

Pole wymagane *


- w materiałach reklamowych drukowanych.

Pole wymagane *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych umowie (w postaci imienia, nazwiska i adresu do korespondencji) w celach marketingowych polegających na wysyłaniu informacji dotyczących produktów i usług oferowanych przez Europejską Uczelnią Społeczno-Techniczną i podmiotów współpracujących za pomocą wiadomości listownych.

Pole wymagane *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci adresu poczty elektronicznej w celu przesyłania mi informacji marketingowych dotyczących produktów i usług oferowanych przez Europejską Uczelnią Społeczno-Techniczną i podmiotów współpracujących za pomocą środków komunikacji elektronicznej, stosownie do treści przepisu art. 10 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną.

Pole wymagane *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci podanego przeze mnie numeru telefonu przez Europejską Uczelnią Społeczno-Techniczną i podmiotów współpracujących w celu prowadzenia działań marketingowych przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych oraz automatycznych systemów wywołujących w rozumieniu ustawy Prawo telekomunikacyjne.

Pole wymagania *
Pole wymagane *

Pouczenie
1. Oświadczenie w punkcie C.1. dotyczy osób, które nie pozostają na wyłącznym utrzymaniu członka rodziny, bez względu na wiek, o ile pozostaje ona na ubezpieczona z tytułu obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego.
2. Oświadczenie w punkcie C.2. dotyczy osób, które nie pozostają na wyłącznym utrzymaniu członka rodziny, bez względu na wiek, o ile nie pozostaje ona ubezpieczona z tytułu obowiązkowego ubezpieczona z tytułu obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego.
3. Oświadczenie w punkcie C.3. dotyczy osób, które nie ukończyły 26 roku życia i pozostają na wyłącznym utrzymaniu członka rodziny.
4. Oświadczenie w punkcie D. wypełniają osoby na utrzymaniu których pozostaje osoba składająca oświadczenie w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego.
5. Za członka rodziny uważa się: małżonka, dzieci własne i przysposobione, wnuki, dzieci drugie małżonka, dzieci przyjęte na wychowanie nawet w ramach rodziny zastępczej.
6. Podlegający obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu to: pracownicy; rolnicy; prowadzący działalność gospodarczą i członkowie ich rodzin: wykonujący pracę jako agenci lub zleceniobiorcy; członkowie rolniczych spółdzielni produkcyjnych i SKR; duchowni; twórcy i ich rodziny; żołnierze; policjanci; funkcjonariusze; UOP; Straży Granicznej; Służby Więziennej; Straży Pożarnej; posłowie i senatorowie; emeryci lub zasiłek stały wyrównawczy, gwarantowany zasiłek okresowy z pomocy społecznej; osoby korzystające z urlopu wychowawczego, które nie pozostają na wyłącznym utrzymaniu osoby ubezpieczonej.

Pole wymagane *
Imię i nazwisko ubezpieczonego *
PESEL *
Adres ubezpieczonego *
Pole wymagane *
Pole wymagane *
Pole wymagane *
Informacje o Europejskiej Uczelni Społeczno-Technicznej uzyskałam/em *
Pole wymagane *
Dyplom ukończenia studiów pierwszego stopnia
Maksymalny rozmiar: 25 MB
Maksymalna ilość plików: 15
Kopia orzeczenia o niepełnosprawności
Maksymalny rozmiar: 25 MB
Maksymalna ilość plików: 15
Dowód uiszczenia opłaty wpisowej
Maksymalny rozmiar: 25 MB
Maksymalna ilość plików: 15